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2018年妇产科主治医师考试复习指导资料(6)
分娩期并发症
1、产后出血(postpartum hemorrhage)：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。
2、晚期产后出血：指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。
3、产后出血的病因 4T：Tone(张力)70%;Trauma(损伤)20%;Tissue(组织)10%;Thrombin(凝血)1%
1)子宫收缩乏力(最常见)
l 全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等
l 产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病
l 子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史、肌瘤剔除术后、子宫畸形
l 药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂
2)胎盘因素：胎盘滞留;胎盘粘连或胎盘植入;胎盘部分残留：
3)产道损伤：阴道手术助产;巨大儿分娩、急产;软产道组织弹性差而产力过强
4)凝血功能障碍
l 内科因素：原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症;
l 产科因素：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等
4、产后出血的临床表现
1)阴道多量流血
l 软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红
l 隐匿性软产道损伤：伴阴道疼痛而阴道流血不多，如阴道血肿
l 胎盘因素：胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红
l 子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留：胎盘娩出后阴道流血较多，色暗红、阵发性出血
l 凝血功能障碍：胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝
2)休克症状：烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小
5、产后出血的处理
l 处理原则：1)出血→治疗病因，止血;2)失血→输血、抗休克;3)抗感染;4)预防并发症：如席汉综合征、肾衰、贫血等
l 宫缩乏力：1)子宫按摩;2)宫缩剂(麦角、催产素、前列腺素类);3)宫腔填塞大纱条;4)结扎盆腔血管 5)髂内动脉或子宫动脉栓塞;6)切除子宫
l 胎盘因素：1)胎盘滞留：作阴道及宫腔检查;2)胎盘已剥离：立即取出胎盘;3)胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出;4)胎盘植入：手术切除子宫;5)胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术
l 产道撕伤：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤;软产道血肿应切开血肿，清除积血止血、缝合，必要时可置橡皮引流
l 凝血障碍：尽快输新鲜全血、补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子;若并发DIC可按DIC处理
l 出血性休克处理：估计出血量判断休克程度，针对病因止血抢救休克;建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等;给氧及升压药物与皮质激素;纠正酸中毒，改善心、肾功能;广谱抗生素防治感染
6、羊水栓塞(Amniotic Fluid Embolism)：在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。
7、羊水栓塞主要是过敏反应，典型病例三阶段按顺序出现(休克期——出血期——肾衰期)
8、发生羊水栓塞的三个必要条件：胎膜破裂、血窦开放、羊膜腔压力过高
9、羊水栓塞的处理
抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症;抗休克;防治DIC;预防肾功能衰竭;预防感染 ;产科处理
10、子宫破裂(Rupture of Uterus)：在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。
11、病理缩复环(pathologic retraction ring)：因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环。
12、脐带异常包括：脐带先露与脐带脱垂、脐带缠绕、脐带长度异常、脐带打结、脐带附着异常
13、脐带先露(presentation of umbilical cord)或隐性脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧
14、脐带脱垂(prolapse of umbilical cord)：胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部
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