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2018年内科主治医师考试知识点归纳(三)
肺血栓栓塞
【诊断】
临床表现
1.症状：
(1)呼吸困难及气短：是常见症状，约占84%～90%，可伴发绀。呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。部分患者反复发出小栓塞，可多次发作突发的呼吸困难。呼吸困难的特征是浅而速，呼吸频率40一50次/min。
(2)胸痛：常为钝痛，较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛，可能为肺动脉高压，或右心室缺血所致。因冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，可出现与呼吸有关的胸膜性疼痛。胸痛约占88%。
(3)晕厥：往往提示有大的肺栓塞存在，发作时均伴脑供血不足。约占13%。
(4)咯血：当有肺梗死或充血性肺不张存在时，可出现咯血，均为少量咯血。大咯血少见。发生率约占30%。
(5)休克：约10%出现休克，巨大栓塞时常伴肺动脉反射性痉挛，可致心输出量急骤下降，血压下降，患者常有大汗淋漓、焦虑等，严重者可猝死。
(6)其他：如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重、慢性阻塞性肺疾病恶化、过度通气等。
(7)肺梗死后综合征(postpulmonary infarctionsyndnome)：一般肺栓塞后5～15天可出现，类似心肌梗死后综合征。有心包炎、发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。给予肾上腺皮质激素(泼尼松龙30mg/d，连用5天)治疗，症状可逐渐缓解。发生机制不明，可能与过敏反应有关。认识本综合征，将有助于与抗凝药物所致的心包出血鉴别。
2.体征：常见有呼吸急促、发绀、肺部啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音、心动过速、奔马律、肺动脉第2音亢进及血管杂音等。
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