第四节 羊水栓塞
定义，相关因素
1.定义
在分娩过程中，羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和DIC等一系列严重症状的综合征称羊水栓塞，是极严重的分娩并发症，发生在足月分娩的死亡率高达70%～80%，也可发生在中期妊娠流产，但极少造成产妇死亡。
2.相关因素
羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：
(1)子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高。
(2)宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在。
(3)当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。
(4)宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术;羊膜腔穿刺及钳刮术。
羊水栓塞发生的主要原因：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是;胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
病理生理
羊水进入母体血循环后，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列病理生理变化。
1.肺动脉高压
羊水内有形物质→经肺动脉→肺循环→阻塞小血管→引起肺动脉高压;羊水→凝血系统→启动凝血→血管内形成的血栓→阻塞肺小血管→迷走神经兴奋→加重肺小血管痉挛。羊水内抗原成分引起Ⅰ型变态反应→反射性地引起肺内小血管痉挛。肺动脉高压可引起急性右心衰竭→呼吸循环功能衰竭。
2.过敏性休克
羊水中胎儿有形成分为致敏原，作用于母体，引起Ⅰ型变态反应，所导致的过敏性休克多在羊水栓塞后立即出现休克(血压骤降甚至消失)。
3.弥散性血管内凝血(DIC)
妊娠时母血呈高凝状态，羊水中含大量促凝物质可激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生。羊水中亦含有纤溶激活酶，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，发生严重产后出血及失血性休克。
4.急性肾功能衰竭
由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭。
临床表现，诊断
1.临床表现：典型临床经过可分为三个阶段。
(1)休克：可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状;继而出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底部出现湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。
(2)DIC引起的出血：是难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
(3)急性肾功能衰竭：羊水栓塞后期患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。
2.诊断
根据分娩或钳刮时出现的上述临床表现，可初步诊断，应立即进行抢救。在抢救时抽取下腔静脉血，镜检有无羊水成分作为羊水栓塞确诊的依据。同时可做如下检查：床旁胸部X线摄片，床旁心电图，凝血因子缺乏检查(血小板计数、血浆纤维蛋白原测定，凝血酶原时间测定，出血时间测定)及凝血功能检查。死亡应行尸检，可见肺水肿，肺泡出血;心内血可查见羊水中有形物质，肺小动脉或细血管中有羊水成分栓塞;子宫或阔韧带血管内可查见羊水有形物质。
(4)处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
1.解除肺动脉高压，改善低氧血症
(1)供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开。
(2)解痉药物应用：盐酸罂粟碱，为解除肺动脉高压首选药物。阿托品，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。氨茶碱可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。酚妥拉明为肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。
2.抗过敏，抗休克
(1)抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素，可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。
(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克;后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。补充血容量：扩容可用右旋糖酐;并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP)，了解心脏负荷状况，指导输液量及速度。
(3)适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺或选用间羟胺可根据休克时血压情况调整速度。
(4)纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5%碳酸氢钠，并及时纠正电解质紊乱。
(5)预防纠正心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂。
3.防治DIC
尽早应用抗凝剂是控制DIC发展的关键;产后羊水栓塞及DIC后期继发性纤溶亢进时，则以补充凝血因子，改善微循环，纠正休克及抗纤溶药物治疗为主。肝素钠、抗血小板凝集药物、补充凝血因子(输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等)、抗纤溶药物。
4.预防肾功能衰竭、预防感染
血容量补足后仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或甘露醇250ml快速静脉滴注，注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
5.产科处理
第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因
第二产程中发病，行阴道助产结束分娩
发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
