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2018年卫生资格《妇产科主治医师》考试讲义(8)
第一节 妊娠合并心脏病
妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合并心脏病的发病率为1-4%。
1.种类
风湿性心脏病、先天性心脏病、妊高征心脏病、围生期心肌病、心律失常、贫血心脏病、高血压心脏病、甲状腺功能亢进心脏病等。
2.妊娠分娩对心脏病的影响
(1)妊娠期：血容量约增加35%，至孕32～34周达高峰。妊早期心排量增加较孕前平均增加30%-50%。心排量受孕妇体位影响极大，部分孕妇出现“仰卧低血压综合征”。子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位2.5-3.0cm和大血管扭曲。心排量增加和心率加快，导致心肌轻度肥大易使心脏病孕妇发生心衰。
(2)分娩期：
为心脏负担最重的时期
第一产程：每次宫缩(250-500ml)回心血量增加，心排血量增加20%。
第二产程：除宫缩外，产妇屏气用力→肺循环压力增高→内脏血液→心脏负担最重。
第三产程：胎儿胎盘娩出后→子宫血窦内(500ml)血液→体循环→回心血量剧增。子宫迅速缩小，腹压骤降→内脏血管扩张→大量血液流向内脏，回心血量又减少→发生心衰。
(3)产褥期：产后3日血容量再度增加：子宫收缩、组织间液→体循环→心衰。
3.心脏病孕产妇最危险的时期：妊娠32～34周、分娩期及产褥期最初3日内。
4.心脏病代偿功能的分级
分4级：
(1)Ⅰ级：一般体力活动不受限(无症状)。
(2)Ⅱ级：一般体力活动稍受限制(心悸、轻度气短)，休息时无症状。
(3)Ⅲ级：一般体力活动显著受限制(轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难)，休息后无不适;或过去有心衰史。
(4)Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。
5.妊娠期早期心衰的诊断
诊断早期心衰临床表现：
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。
夜间端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。
肺底部出现少量持续湿罗音，咳嗽后不消失。
6.心脏病可否妊娠的依据：可从心脏病种类、病变程度、心功能级别及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏病患者能否随分娩、产褥期的负担，判断心脏病患者可否妊娠。
A.先天性心脏病
房间隔缺损;〈1cm2可妊娠和分娩，〉2cm2 孕前手术矫正。
室间隔缺损：〈1cm2可妊娠和分娩。
右向左分流型：法乐四联症、艾森曼格综合症，不宜妊娠。
B.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄：无血液动力学改变可耐受妊娠，有肺动脉高压终止妊娠。
二尖瓣关闭不全及狭窄：一般可耐受，严重手术后妊娠。
【对心脏病人耐受能力的判断】
可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ、Ⅱ级患者，妊娠后经适当治疗，估计能随妊娠和分娩，很少发生心力衰竭。
不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上患者。患风湿性心脏病伴肺动脉高压、发绀型先心病、慢性心房颤动、Ⅲ°房室传导阻滞，易在孕产期发生心衰，不宜妊娠。已妊娠，在妊娠早期人工终止。
7.心脏病孕产妇的主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。
8.妊娠期处理
对不宜妊娠者：妊娠12周前行人工流产。
有心衰应在心衰控制后再终止妊娠。
允许继续妊娠者，预防心衰，防止感染。
(1)每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。
(2)加强产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，了解心脏代偿功能，有无心衰。发现心脏功能Ⅲ级以上者，应及早住院治疗。心脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。
(3)高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加不超过10kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。
(4)及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。
(5)洋地黄使用：
早期心衰的孕妇，地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根据临床效果改为每日1次。不应达到饱和量，以备病情变化时能有加大剂量余地。不长期应用维持量，病情好转应停药。
9.分娩期处理
A.心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇：
产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程
必要时阴道助产
产后产妇腹部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。
产后立即肌注吗啡10mg或哌替啶(度冷丁)100mg。
若子宫收缩不佳，肌注缩宫素10～20U。
禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。
B.心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产。选择硬膜外麻醉。有心衰时，应控制心衰后再行手术安全。应适当限制输液量，以24小时静滴1000ml为宜。
10.产褥期处理
广谱抗生素预防感染至产后1周。
心功能Ⅲ级以上者不宜哺乳。产后1周行绝育术。