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2018年卫生资格《外科学主治医师》复习笔记(2)
膀胱肿瘤
病因：
(一)外源性致癌物质;很早注意到在工业发达国家中直接从事于苯胺染料的工人，膀胱癌发病率特别高，且发病率随工龄增长而升高。后经临床观察及实验研究发现，β-奈胺和联苯胺类化合物对致癌有关，进一步查明了这类物质的代谢产物如硫酸对偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的浓度高出正常值200倍，若使尿液分流不经膀胱排出，则膀胱组织不发生癌变。此外，吸烟、日常生活中所接触的致癌物质等也被认为是诱发膀胱癌的病因之一。
(二)内源性致癌物质：色胺酸和菸酸代谢异常，其中间产物邻羟氨基酚类物质，能直接影响细胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱肿瘤病人尿内色胺酸代谢产物增多。
(三)其它致癌因素：患埃及血吸虫病后，由于膀胱壁中血吸虫卵的刺激容易发生膀胱肿瘤。我国血吸虫病由日本血吸虫病所致，不引起这种病变。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、结石、长期尿潴留，某些病毒感染等也是诱发膀胱肿瘤的病因之一。
治疗：
(一)手术治疗
1.电灼或电切法：对小的表浅肿瘤，可经尿道施行肿瘤电灼或电切术，对较大的肿瘤亦可进行经尿道肿瘤切除，对多发表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术。
2.肿瘤及膀胱部分切除术：对已侵犯肌层的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2公分，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。
3.膀胱全切术：适用于肿痛浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内难已以上述方法手术治疗者则采用膀胱全切术。膀胱全切术又分单纯膀胱全切术及膀胱肿瘤根治全切术。后者包括清扫盆腔淋巴结及切除除直肠外的盆腔内器管。膀胱切除后尿流改道方式较多，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、膀胱再生术，可控性肠管膀胱等，目前仍以回肠膀胱尿流改道者为多。
(二)非手术治疗
1.放射治疗：用钴60或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。
2.化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗又有经髂内动脉内灌注和经膀胱内灌注等方法。目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。
膀胱内灌注方法：丝裂霉素20mg～40mg加生理盐水或蒸馏水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱内灌注，药液保留2～3小时，每周一次，共8次，以后改为2周一次，再灌4次，共12次。其它灌注药物还有噻替派、喜树硷、5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺铂等均有所用。
3.免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。
4.其它：如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射等等，因临率效疗不一，尚少成熟结论。
预防及预后
加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，可能起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查十分重要。
表浅膀胱肿瘤手术后一年内约有50～70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。
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