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2018年外科主治医师《骨学》专业知识—骨与关节结核概论
一、病因
血液传播(继发于肺结核)、接触感染。以脊柱结核最常见，好发于儿童和青少年，30岁以下占80%。
二、临床表现
结核病史、结核中毒症状(低热、盗汗、消瘦、疲倦、纳差等)、局部疼痛，关节肿胀、积液、压痛，关节半屈曲，脊柱后凸畸形等。
全关节结核可聚积多量脓液，因为缺乏红热等炎症反应，称为冷脓肿或寒性脓肿。
三、检查
可有轻度贫血，血沉增快为活动期，结核杆菌培养，X线(6-8周后，不能早期诊断)，超声、CT可显示寒性脓肿，MRI可显示脊柱结核时，脊髓有无受压。
四、治疗
1)支持治疗(休息、勿劳、营养、纠正贫血)。
2)抗结核(早期、联合、适量、规律、全程，异烟肼和利福平为首选)。
3)局部制动、局部注射(适用于单纯滑膜结核)。
4)手术(切开排脓、病灶清除术、关节融合术用于关节不稳、截骨术进行矫形、值骨融合内固定术)。
五、脊柱结核
(1)腰椎发生率最高
(2)临床表现：疼痛最先出现，压痛、叩痛，结核中毒症状(低热、盗汗、消瘦、疲倦、纳差等)。
活动受限及畸形：
颈椎结核：颈部疼痛、上肢麻木，颈部肿块(寒性脓肿)。
胸椎结核：脊柱后凸畸形。
腰椎结核：腰部僵直，拾物试验阳性，寒性脓肿致腰大肌脓肿形成。
(3)X线片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄为主。分型：中心型结核：儿童，胸椎，多仅侵犯一个椎体，集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，椎间隙正常。边缘型结核：成年，腰椎，累及椎体上下缘，椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏，椎间隙狭窄。
其他检查: CT可显示寒性脓肿，MRI可显示脊柱结核时，脊髓有无受压。
(4)鉴别：强直性脊柱炎，化脓性脊柱炎，椎间盘突出，嗜酸性脓肿。
(5)治疗：全身治疗、矫形治疗、脓肿穿刺或引流、窦道换药、手术治疗。
手术治疗原则：术前4~6周抗结核化疗，术后继续规范全程化疗;术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性。
六、髋关节结核
(1)单侧，儿童多见，早起局部疼痛，儿童诉膝关节疼痛(易误诊)，出现跛行，晚期腹股沟内侧、臀部寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。股骨头破坏可形成后脱位。
(2)“4”字试验、髋关节过伸试验、托马斯征阳性。
(3)诊断及治疗：X线十分重要，可见关节间隙狭窄，骨质边缘破坏。CT和MRI利于早期诊断。治疗方法基本同上。
七、真题
1. 脊柱结核主要的 X 线表现是(2014):
A.椎弓根骨质破坏和椎间隙正常
B.椎体骨质增生和椎间隙狭窄
C.脊柱竹节样改变
D.椎体骨质破坏和椎间隙狭窄
E.椎体骨质破坏和椎间隙增宽
答案：D
解析：脊柱结核主要的表现为椎体骨质破坏和椎间隙狭窄。X线对于诊断骨关节结核非常重要。脊柱结核可分型为：
中心型结核：多为儿童，胸椎，多仅侵犯一个椎体，集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，椎间隙正常。边缘型结核：多为成年，腰椎，累及椎体上下缘，椎间盘及相邻椎体，椎间盘破坏，椎间隙狭窄。
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