2018年内科主治医师辅导资料:急性肺源性心脏病

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  2018年内科主治医师辅导资料:急性肺源性心脏病

  急性肺源性心脏病(acute cor pulmonale)主要由于来自静脉系统或右心的栓子等进入肺循环,造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞,同时并发泛细小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭.

  【病因】

  1.周围静脉血栓:以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成,或血栓性静脉炎的血栓脱落并栓塞肺动脉为常见。

  2.右心血栓:如长期心房颤动,右心室的附壁血栓;心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。

  3.癌栓:癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞、癌细胞还可激发凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶),血液形成高凝状态,致血栓形成。

  4.其他:如在胸部或心血管手术、肾周空气造影、人工气腹及腹腔镜等检查过程中,因操作不当,使空气进入静脉或右心室所致气栓,骨折、骨手术脂肪栓以及妊娠的羊水栓塞,寄生虫或其虫卵等均可使肺动脉压急剧增加。

  【发病机制】

  当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大栓子阻塞,及由此所引起的广泛小动脉痉挛时,或多发小栓塞造成肺循环大面积阻塞时,均可使肺循环压力急剧增高。由于右心室无法排出从体循环回流的血液,随即发生右心室扩张与有心衰竭。此外,血块崩解释放一些介质,还可引起肺小动脉痉挛,加重肺动脉压上升,右心负担也加重。

  【诊断】

  (一)I临床表现

  1.症状:发生大块肺栓塞或多发栓塞时,病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时,可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少,可导致血压急剧下降,面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克。因冠脉供血不足,心肌严重缺氧,出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。

  2.体征:肺大块梗死,叩诊可呈浊音,呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快,心浊音界扩大,肺动脉瓣第2音亢进,可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时,颈静脉怒张,肝肿大并有疼痛及压痛,可出现黄疸、下肢浮肿,偶见血栓性静脉炎。

  (二)特殊检查

  1.心电图检查:典型的心电图改变:(1)电轴显著右偏,极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深,Ⅲ、aVF导联出现Q波,T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ, aVL,aVF导联s—T段降低,右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5~24h出现。如病情好转,数天后消失。

  2.x线检查:早期可正常。发病1~2d以后,x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影,底部向外与胸膜相连,并有胸腔积液影像。多发性栓塞时,阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。

  【治疗】

  1.卧床休息、吸氧以改善呼吸困难。

  2.剧烈胸痛时可用哌替啶50~100mg皮下注射或罂栗碱30~60mg口服。

  3.可用阿托品0.5—1mg靜注或肌注,降低迷走神经张力,解除肺血管痉挛。

  4.休克者可用问羟胺或多巴胺。

  5.右心衰可用毒毛旋花甙K或洋地黄静脉注射。

  6.溶栓、抗凝。

  【预防】

  积极预防深部静脉的血栓形成或血栓性静脉炎的发生。术后早期离床活动,需长期卧床者,应在床上作深呼吸和下肢运动。

  【预后】

  视肺栓塞的面积及是否继续发生肺栓塞而定。面积小,预后好;复发性栓塞少,预后也较好。

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  急性肺源性心脏病(acute cor pulmonale)主要由于来自静脉系统或右心的栓子等进入肺循环,造成肺动脉主干或其分支的广泛栓塞,同时并发泛细小动脉痉挛,使肺循环受阻,肺动脉急剧升高而引起右心室扩张和右心衰竭.

  【病因】

  1.周围静脉血栓:以下肢深部静脉和盆腔静脉血栓形成,或血栓性静脉炎的血栓脱落并栓塞肺动脉为常见。

  2.右心血栓:如长期心房颤动,右心室的附壁血栓;心内膜炎时肺动脉瓣的赘生物等均可脱落引起肺动脉栓塞。

  3.癌栓:癌栓也可脱落进入肺小动脉引起广泛栓塞、癌细胞还可激发凝血系统的物质(如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白酶),血液形成高凝状态,致血栓形成。

  4.其他:如在胸部或心血管手术、肾周空气造影、人工气腹及腹腔镜等检查过程中,因操作不当,使空气进入静脉或右心室所致气栓,骨折、骨手术脂肪栓以及妊娠的羊水栓塞,寄生虫或其虫卵等均可使肺动脉压急剧增加。

  【发病机制】

  当肺动脉两侧的主要分支突然被巨大栓子阻塞,及由此所引起的广泛小动脉痉挛时,或多发小栓塞造成肺循环大面积阻塞时,均可使肺循环压力急剧增高。由于右心室无法排出从体循环回流的血液,随即发生右心室扩张与有心衰竭。此外,血块崩解释放一些介质,还可引起肺小动脉痉挛,加重肺动脉压上升,右心负担也加重。

  【诊断】

  (一)I临床表现

  1.症状:发生大块肺栓塞或多发栓塞时,病人常突然感到呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽、心悸和咯血。病变累及胸膜时,可出现剧烈胸痛并放射至肩部。由于左心排血量的减少,可导致血压急剧下降,面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷,甚至休克。因冠脉供血不足,心肌严重缺氧,出现胸闷或胸骨后疼痛。严重者可猝死。

  2.体征:肺大块梗死,叩诊可呈浊音,呼吸音减弱或有干、湿啰音。如病变累及胸膜可出现胸膜摩擦音或胸腔积液体征。心率增快,心浊音界扩大,肺动脉瓣第2音亢进,可听到收缩和舒张期杂音及奔马律和各种心律失常。右心衰竭时,颈静脉怒张,肝肿大并有疼痛及压痛,可出现黄疸、下肢浮肿,偶见血栓性静脉炎。

  (二)特殊检查

  1.心电图检查:典型的心电图改变:(1)电轴显著右偏,极度顺钟转位和右束支传导阻滞;(2)工、aVL导联s波加深,Ⅲ、aVF导联出现Q波,T波倒置;(3)肺型P波;(4)I、Ⅱ、Ⅲ, aVL,aVF导联s—T段降低,右侧心前导联T波倒置。这些变化可在起病5~24h出现。如病情好转,数天后消失。

  2.x线检查:早期可正常。发病1~2d以后,x线发现栓塞区呈卯圆形或三角形密度增深阴影,底部向外与胸膜相连,并有胸腔积液影像。多发性栓塞时,阴影颇似支气管肺炎。肺动脉明显突出及心影增大。肺动脉造影可明确栓塞部位与范围。

  【治疗】

  1.卧床休息、吸氧以改善呼吸困难。

  2.剧烈胸痛时可用哌替啶50~100mg皮下注射或罂栗碱30~60mg口服。

  3.可用阿托品0.5—1mg靜注或肌注,降低迷走神经张力,解除肺血管痉挛。

  4.休克者可用问羟胺或多巴胺。

  5.右心衰可用毒毛旋花甙K或洋地黄静脉注射。

  6.溶栓、抗凝。

  【预防】

  积极预防深部静脉的血栓形成或血栓性静脉炎的发生。术后早期离床活动,需长期卧床者,应在床上作深呼吸和下肢运动。

  【预后】

  视肺栓塞的面积及是否继续发生肺栓塞而定。面积小,预后好;复发性栓塞少,预后也较好。

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