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2018年内科主治医师考试知识点精选
人工瓣膜心内膜炎
早期者，致病菌约1/2为葡萄球菌;表皮葡萄球菌明显多于金黄色葡萄球菌;其次为革兰阴性杆菌和真菌，晚期者以链球菌最常见，其中以草绿色链球菌为主。其次为革兰阴性杆菌和真菌。最常累及主动脉瓣。早期者常为急性暴发性病程，晚期以亚急性表现常见。术后发热，出现新杂音脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。
应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。任一用药方案均应于开始2周加庆大霉素。对耐甲氧西林的表皮葡萄球菌致病者，应用万古霉素加利福平开始2周加庆大霉素。有瓣膜再置换术的适应证者，应早期手术。明确适应证为：①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭;②真菌感染;③充分抗生素治疗后持续有菌血症;④急性瓣膜阻塞;⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定;⑥新发生的心脏传导阻滞。
(三)静脉药瘾者心内膜炎(endocarditis in intravenous drug abusers)
主要致病菌为金黄色葡萄球菌最常来源于皮肤，大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次为主动脉瓣和二尖瓣。急性发病者多见，常伴有转移性感染灶。亚急性表现多见于有感染性心内膜炎史者。
自体瓣膜心内膜炎
感染性心内膜炎为微生物感染心内膜面，伴赘生物形成，赘生物为大小不等，形状不一的血小板和纤维素团块，其内含大量微生物和少量炎症细胞。
(一)自体瓣膜心内膜炎
1.病因
链球菌和葡萄球菌为主。急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性者，草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌。
2.临床表现
(1)症状
①几乎均有发热。亚急性者起病隐匿，
②可有全身不适、乏力、食欲不振和体重减轻等非特异性症状。可有弛张性低热，一般<39℃，午后和晚上高，伴寒战和盗汗。③头痛、背痛和肌肉关节痛常见。④急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛。⑤突发心力衰竭者较常见。
(2)体征
①心脏杂音绝大多数可闻及心脏杂音，急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音(尤以主动脉瓣关闭不全多见)。
②周围体征多为非特异性，包括：A.瘀点，可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜常见，病程长者较多见;B.指(趾)甲下裂片状出血;C.Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑，其中心呈白色，多见于亚急性感染;D.Osler结节，为指(趾)垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者;E.Janeway损害，为手掌和足底处直径1～4mm出血红斑，主要见于急性患者。F.杵状指和趾，
③脾大见于30%的病程>6周的患者，急性者少见。
④贫血较常见，尤其多见于亚急性者，多为轻、中度贫血，晚期患者可重度贫血。
3.诊断
①凡有提示细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病。②阳性血培养对本病诊断有重要价值。
③亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征提示本病存在，超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。
鉴别：亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、心房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰阴性杆菌败血症鉴别。
