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2018年妇产科主治医师考试考点：妊娠合并急性病毒性肝炎
1.妊娠对病毒性肝炎的影响
妊娠的生理变化可增加肝脏负担，使原有肝损害进一步加重：
妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘等产生多量雌激素需在肝内灭活，并妨碍肝脏对脂肪的转运影响胆汁的排泄;
②胎儿代谢产物需经母体肝内解毒;
③分娩时体力消耗、缺氧，酸性代谢物质产生增加，产后出血，加重肝脏负担;
④并发妊娠期高血压疾病性肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝时，与急性病毒性肝炎混淆使诊疗难度增加。
病毒性肝炎对孕妇、胎儿及新生儿的影响：
妊娠早期，可加重早孕反应。妊娠早期患病毒性肝炎，胎儿畸形发病率约高2倍。
妊娠晚期，妊娠期高血压疾病发病率增高。分娩时容易发生产后出血。重症肝炎，并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁母婴安全。
围生儿患病率、死亡率高，流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率均明显增高。妊娠期患病毒性肝炎，胎儿可通过垂直传播而感染，尤以乙型肝炎母婴传播率较高。
2.母婴传播
(1)甲型病毒性肝炎及戊型肝炎病毒不能通过胎盘传给胎儿，但分娩过程中接触母体血液或受粪便污染可使新生儿感染。
乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎可以母婴传播。母婴传播有3种途径：
①宫内感染的存在.
②产时胎儿通过产道时吞咽含母血、羊水、阴道分泌物感染.
③产后接触母乳及母亲唾液感染。
3.妊娠合并重症肝炎的诊断要点：
消化道症状严重，表现：食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀，出现腹水。
黄疸迅速加深，血清总胆红素值>171μmol/L(10mg/dl)。
出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白球蛋白比倒置。
凝血功能障碍，全身出血倾向。
迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡昏迷。
肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。
4.鉴别诊断
妊娠剧吐
妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊娠期药物性肝损害相鉴别。
5.乙型肝炎的预防
预防HBV的母婴传播从妊娠前着手。
患急性肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好2年后怀孕。
夫妇双方筛查HBsAg。
HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩时应注意隔离，防止产程延长、胎儿窘迫、羊水吸入、软产道裂伤。剖宫产可使胎儿接触大量母血，对预防胎儿感染的作用不大。
为阻断乙型肝炎的母婴传播，首先对孕妇的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)注射。新生儿出生后可采取主动免疫、被动免疫、联合免疫将有效保护新生儿。肝炎妇女不宜哺乳。
6.处理
妊娠期处理原则与非孕期相同。
注意休息，
加强营养
保肝治疗
预防感染
妊娠期重症肝炎：
肝昏迷
DIC
产科处理：
妊娠早期——轻症——可继续妊娠。
慢性活动性肝炎——治疗后——终止妊娠。
中、晚期妊娠——终止妊娠.避免手术、药物对肝脏的影响。
分娩前准备好新鲜血液
宫口开全行胎头吸引术或产钳术助产，缩短第二产程。
胎肩娩出后立即静注缩宫素
重症肝炎，经积极控制24小时后迅速以剖宫产终止妊娠。
产褥期应用对肝脏损害小的广谱抗生素控制感染，是防止肝炎病情恶化的关键。
不宜哺乳者，回奶不能用对肝脏有损害的药物如雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。
练习题：
1.(2004)妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了(B)
A.预防感染 B.减少游离氨及其他毒素的形成 C.消除肠道内感染灶
D.控制重症肝炎进展 E.抑制需氧菌和厌氧菌
2.初产妇孕35周，近一周来感乏力，食欲不振，恶心。检查：血压120/80mmng，肝功SGPT为256单位。即刻要求住院治疗，其最主要的原因是(D)
A.易发生重度胆汁淤积症 B.易发生为重度妊高征 C.易发展为重症病毒性肝炎
D.可能发生急性妊娠脂肪肝 E.易转变为慢性肝炎
3.关于妊娠合并急性病毒性肝炎，下述哪项错误(D)
A.发生妊娠早期时，早孕反应加重 B.可发生于妊娠任何时期 C.妊娠晚期发病易并发妊高征
D.妊娠早期患肝炎易发展为急性、亚急性肝炎 E.妊娠中晚期发病易诱发DIC
4.(2002)重症肝炎产妇产后出血的常见原因是(E)
A.子宫收缩乏力 B.软产道裂伤 C.胎盘粘连 D.胎盘残留 E.凝血功能障碍