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2018年卫生资格《内科主治医师》知识点归纳(2)
损伤性气胸
外伤致胸膜腔内积气，称为损伤性气胸。气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，外界空气进入所致。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸3类。
一、闭合性气胸
(一)多为肋骨骨折的并发症。
(二)病理生理：气胸形成后，不再继续漏气。此类气胸胸内压力增加，但仍小于大气压，伤侧肺部分萎陷。
(三)临床表现：
1、轻者多无明显症状。
2、重者出现呼吸困难、胸痛等症状。查体：
视诊：胸廓饱满。
触诊：气管向健侧移位。
叩诊：患侧胸部呈鼓音。
听诊：患侧呼吸音减弱或消失。
(四)胸部X线检查：示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气。
(五)治疗：
1、肺萎陷在30%以下为小量气胸，对呼吸功能和循环功能影响较小，多无明显症状，不需治疗，可于1～2周内自行吸收。
2、肺萎陷在60%以上为大量气胸，常引起缺氧和静脉血液回流减少，对呼吸功能和循环功能影响较大，需进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺及早膨胀，同时应用抗生素预防感染。
二、开放性气胸：外界空气可随呼吸运动经胸壁缺损处自由进出胸腔，伤侧负压消失，肺萎陷。
(一)病理生理
1、纵隔纵隔扑动：吸气时，健侧胸腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位;呼气时，双侧胸腔压力差减少，纵隔移向伤侧，称之。纵隔扑动能影响腔静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍。
2、伤侧肺萎陷：伤侧胸腔负压消失，肺被压缩而萎陷，导致严重缺氧。
(二)临床表现
1、症状： 呼吸困难。
2、体征：
(1)发绀。
(2)呼吸时能听到空气出入胸腔的响声。
(3)气胸的体征。
(三)胸部X线检查：伤侧肺明显萎陷、胸腔积气、纵隔器官移位。
(四)急救处理
1、用无菌敷料加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸转变为闭合性气胸。
2、胸腔穿刺，抽气减压，暂时解除呼吸困难。
3、吸氧和输血补液，纠正休克。
4、清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸腔引流术。
5、术后应用抗生素，预防感染;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。
(五)胸腔闭式引流
1、适应证：
(1)气胸、血胸、胸腔积液或脓胸需要持续排气、排血、排液或排脓者。
(2)开胸手术后。
2、引流术插管部位：根据病情决定插管部位。
(1)气胸一般选择在锁骨中线第2肋间。
(2)血胸和开胸手术一般选择在腋中线和腋后线之间的第6-8肋间。
(3)包裹性脓胸、液胸，应根据X线、CT检查和超声定位，选择相应的部位。
3、方法：
(1)病人取半卧位或侧卧位;常规消毒;在胸壁全层作局部浸润麻醉。
(2)切开皮肤，钝性分离肌层;经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管;引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。
(3)引流管外接闭式胸腔引流装置，保证胸腔内气、液体克服3-4cmH20的压力，通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。
(4)术后经常挤压引流管保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。
(5)引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并用凡士林纱布与胶布封闭伤口。
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